Errore nell'uso dei farmaci


L'errore nell'uso del farmaci è un evento poco conosciuto, che in ambito extra-ospedaliero interessa prevalentemente l'età pediatrica: in Italia è la principale causa di intossicazione acuta nei bambini di età inferiore ai sei mesi (BIF - Bollettino d'informazione sui farmaci Nr. 5-6/2005).

Questo è il dato più saliente emerso da una ricerca che abbiamo condotto in collaborazione con il Centro Antiveleni di Niguarda, analizzando le schede di segnalazione pervenute da parte di privati cittadini, medici, responsabili di pronto soccorso al CAV di Milano nei primi sei mesi del 2002.

Che cosa si intende quando si parla di errori nell'uso dei medicinali?

L'errore può verificarsi per motivi diversi:
  • scambio tra medicinali con nomi simili


  • scambio tra medicinali con lo stesso nome e la stessa confezione, ma diverso dosaggio


  • scambio tra medicinali con lo stesso nome e la stessa confezione, ma diversa via di somministrazione


  • scambio del farmaco per scambio del destinatario


  • errore nella preparazione del medicinale;

  • errore nella via di somministrazione



  • scarsa comprensione delle modalità di utilizzo del medicinale


  • errata frequenza delle somministrazioni (per esempio il medico prescrive tre cucchiai al giorno al posto di scrivere un cucchiaio 3 volte al giorno)

Chi è soggetto a errori?

Occorre tenere ben presente che l'errore può capitare a chiunque, senza distinzione tra fasce d'età, livello di istruzione, nazionalità.
Gli errori possono verificarsi lungo tutti i passaggi del farmaco:
  • al momento della prescrizione (per esempio quando il medico confonde il nome del medicinale o il dosaggio)
  • al momento della dispensazione (quando il farmacista scambia medicinali con lo stesso nome e confezione e dosaggio diverso posti vicini negli scaffali)
  • al momento della somministrazione, in casa, quando il paziente o la persona che se ne prende cura somministra il medicinale sbagliato, non osserva le dosi raccomandate, non prepara correttamente il medicinale
Negli ospedali e nelle case di cura il paziente è vittima di errori commessi dai medici o dagli infermieri, in casa invece il "responsabile" dell'errore è lo stesso paziente, o la persona che se ne prende cura.

È molto importante capire che l'errore non deve essere considerato un fatto accidentale del quale è "colpevole" il singolo individuo che lo ha causato, ma un evento legato ad una serie di situazioni/ condizioni che hanno "portato " a commetterlo o non hanno evitato che si verificasse.

La conoscenza degli errori, l'analisi delle cause e delle circostanze in cui si verificano sono indispensabili per ricercare delle soluzioni al problema, ad evitare che gli stessi errori si ripetano di nuovo.

Come si può pensare di prevenire gli errori?

È fondamentale innanzitutto che chi usa il farmaco riceva istruzioni accurate sul suo uso, dal medico e dal farmacista. Il ruolo del farmacista è fondamentale perchè l'atto professionale della dispensazione del medicinale è il momento in cui il paziente riceve le istruzioni e rivolge a sua volta eventuali richieste di delucidazioni.

Il ruolo dei farmacisti

Nel 2006 abbiamo iniziato un lavoro in collaborazione con le farmacie, la "Campagna di prevenzione degli errori", che aveva come scopi:
  • la sensibilizzazione del pubblico sul problema degli errori
  • la raccolta di segnalazioni di errori e di criticità d'uso dei medicinali da parte dei farmacisti


  • la sperimentazione di un sistema di prevenzione basato sull'uso di immagini adesive (pittogrammi) sulle confezioni dei medicinali "a rischio di errore"(link esempi).

I farmacisti hanno risposto inviandoci, in soli due mesi, più di 3000 segnalazioni che si riferivano ad errori avvenuti o a errori che erano riusciti a prevenire, grazie alla maggiore attenzione posta alla comunicazione con i pazienti


I risultati hanno mostrato che con un sistema semplice come quello degli adesivi da noi proposto è possibile evitare che i pazienti, per la difficoltà di capire come si usa il medicinale o per distrazione, lo assumano per la via sbagliata. I pittogrammi sono stati utilizzati anche per distinguere i medicinali per uso pediatrico da quelli per gli adulti, e per mettere delle avvertenze del tipo "non ingerire" su prodotti che somigliano come tipo di confezione a dei medicinali per uso orale, ma sono, per esempio, per uso esterno.

La tessera del farmaco



I pittogrammi non sono utili in altri casi di errore che abbiamo documentato: abbiamo trovato dei pazienti che sbagliano la dose di farmaco perchè assumono insieme dei medicinali di uguale composizione, ma con nome diverso. In commercio si sono, ad esempio, circa 150 medicinali a base di paracetamolo, con i nomi di fantasia più disparati e indicazioni terapeutiche che comprendono dal mal di denti alla febbre ai dolori articolari.
Un problema analogo nasce con i generici, quando il medico e il farmacista non riescono a spiegare che sono da sostituire al medicinale con il nome di fantasia, non da aggiungere alla terapia precedente.

Per evitare questo errore sarebbe necessario che il medico e il farmacista, prima di prescrivere o di consigliare un medicinale, potessero vedere se il paziente detiene già nel suo armadietto un medicinale di composizione simile o lo ha acquistato da poco tempo.
Per questo abbiamo proposto la "Tessera del farmaco", un foglietto sul quale il paziente può registrare tutti i prodotti che acquista di volta in volta e che detiene in casa. In questo modo il farmacista può controllare i medicinali che il paziente ha già a disposizionee verificare se gli altri medicinali che il paziente assume sono compatibili con quello che sta acquistando.

Gli errori che riguardano i medicinali che richiedono una preparazione al momento dell'uso

Ci sono dei medicinali che non sono pronti per l'uso, e che per potere essere somministrati richiedono una preparazione, ad esempio:
  • alcuni sciroppi che si preparano aggiungendo acqua nel flacone dove, è presente una polvere anidra, agitando per sciogliere o sospendere omogeneamente la parte solida(link pittogramma flacone portare a volume e agitare che avete voi)
  • flaconcini con tappo dosatore: È necessario premere il tappo per versare il suo contenuto nel liquido presente nel flacone (link pittogramma flaconcino con tappo dosatore che avete voi)

Casi semplici come questi possono trovare una soluzione con l'ausilio dei pittogrammi.

Più complessi sono i preparati per inalazione, che tante volte richiedono che il prodotto venga caricato nel dispositivo e che il paziente inspiri ed espiri con una determinata profondità e velocità per poter assumere correttamente la sostanza attiva.
Per facilitare il farmacista nella spiegazione dell'uso corretto di questi prodotti abbiamo preparato dei filmati che descrivono tutte le fasi di preparazione e uso del farmaco, perchè molti pazienti necessitano di una vera e propria dimostrazione, non di una semplice spiegazione.

Doctor Safim

Il progetto "Doctor Safim" nasce all'interno del Dipartimento di Scienze del Farmaco dell'Università di Pavia come evoluzione della precedente "Campagna di prevenzione degli errori". Ha un duplice obiettivo: semplificare le indicazioni fornite ai pazienti, rispetto a quelle contenute sul foglietto illustrativo, mettendo in evidenza quelle principali (Per quale motivo è stato prescritto? Quanto prenderne? Quante volte? Per quanto tempo? Come deve essere assunto? A cosa è bene fare attenzione?) e rendere fruibili queste informazioni anche agli stranieri.
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Che cosa si intende quando si parla di errori nell'uso dei medicinali?

Chi è soggetto a errori?

Come si può pensare di prevenire gli errori? Il ruolo del farmacista

La tessera del farmaco

Progetto "Doctor Safim"